CBD и лечение ПТСР. Рубрика исследования №2.

Авторы: Лукас Элмс, Скотт Шеннон scott@wholeness.com, Шеннон Хьюз, и Николь Льюис ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ И АФФИЛИАЦИИ

Публикация: Журнал альтернативной и комплементарной медицины

Цели: Каннабидиол (CBD) представляет собой непсихотомиметическое каннабиноидное соединение, которое содержится в растениях рода Cannabis. Доклинические исследования показали, что CBD может оказывать благотворное влияние на модели посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у грызунов. Считается, что этот эффект обусловлен действием CBD на эндоканнабиноидную систему. В последнее время наблюдается всплеск исследований, касающихся его потенциальной ценности при ряде нервно-психических состояний. Это первое на сегодняшний день исследование, изучающее клиническую пользу CBD для пациентов с ПТСР.

Методы: В этой серии ретроспективных случаев рассматривается влияние перорального приема CBD на симптомы ПТСР у серии из 11 взрослых пациентов в амбулаторной психиатрической клинике. КБР назначался пациентам с открытым и гибким режимом дозирования, у которых специалист в области психического здоровья диагностировал ПТСР. Пациенты также получали рутинную психиатрическую помощь, включая одновременное лечение психиатрическими препаратами и психотерапию. Продолжительность исследования составила 8 недель. Тяжесть симптомов ПТСР оценивалась каждые 4 недели с помощью заполненного пациентом контрольного списка ПТСР для вопросников DSM-5 (PCL-5).

Результаты: Из общей выборки из 11 пациентов у 91% (n = 10) наблюдалось снижение тяжести симптомов ПТСР, о чем свидетельствует более низкий показатель PCL-5 через 8 недель по сравнению с исходным уровнем. Средний общий балл PCL-5 снизился на 28%, со среднего исходного балла 51,82 до 37,14, после восьми недель лечения CBD подряд. КБР в целом хорошо переносился, и ни один пациент не прекратил лечение из-за побочных эффектов.

Выводы: Пероральный прием CBD в дополнение к обычной психиатрической помощи был связан с уменьшением симптомов ПТСР у взрослых с ПТСР. КБР также, по-видимому, принес облегчение подгруппе пациентов, которые сообщали о частых ночных кошмарах как симптоме их ПТСР. Для дальнейшего подтверждения реакции на CBD, которая наблюдалась в этом исследовании, было бы необходимо дополнительное клиническое исследование, включая двойные слепые плацебо-контролируемые испытания.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является относительно распространенным психическим заболеванием с пожизненной распространенностью 6,1% в Соединенных Штатах. ПТСР часто проявляется в виде групп симптомов, включая повторное переживание травматических событий через навязчивые воспоминания и ночные кошмары, избегание определенных тревожащих факторов и изменения настроения, уровня возбуждения и когнитивных способностей. Психотерапия является общепризнанным методом лечения ПТСР первой линии, и обычно также используются различные психиатрические препараты. Разработка дополнительных лечебных средств важна, поскольку современные лекарства, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина / норэпинефрина, антиадренергические средства и нейролептики второго поколения, обладают сомнительной эффективностью и часто имеют значительный профиль нежелательных побочных эффектов.

Хотя патофизиология ПТСР еще не была окончательно описана, предполагается, что ряд факторов способствуют развитию этого расстройства. Одна из гипотез связывает ПТСР с нарушением регуляции восстановления памяти посредством процесса реконсолидации и нарушения исчезновения вызывающих отвращение воспоминаний. Было показано, что эндогенная каннабиноидная система играет важную роль в процессе угасания аверсивной памяти за счет активности центральных рецепторов CB1. Известно, что в организме человека существуют два каннабиноидных рецептора: рецепторы CB1 и CB2. Рецепторы CB1 расположены в основном в головном мозге и модулируют высвобождение нейромедиаторов таким образом, что предотвращают чрезмерную активность нейронов, тем самым успокаивая и уменьшая тревогу. Рецепторы CB1 также играют роль в уменьшении боли, воспаления, регулировании движений и контроля позы, а также сенсорного восприятия, памяти и когнитивных функций.

Известно, что каннабидиол (CBD) обладает множеством физиологических механизмов действия, включая серотонинергический агонизм 5-НТ_1A, модуляцию аденозиновых и опиоидных рецепторов, активацию эндогенной эндоканнабиноидной системы, антагонизм к рецепторам GPR55 и активацию каналов транзиторного потенциала рецепторов. Активность CBD в отношении рецепторов 5-НТ_1A может усиливать его нейропротекторное действие, антидепрессивный и анксиолитический эффект, хотя механизм действия, посредством которого CBD снижает тревожность, все еще неясен. Было показано, что CBD полезен для снижения тревожности с помощью имитационного теста публичных выступлений в дозах 300-600 мг в исследованиях с однократной дозой. Другие исследования предполагают, что более низкие дозы 10 мг / кг оказывают больший анксиолитический эффект, чем более высокие дозы 100 мг / кг у крыс.¹⁰

Особый интерес для этого исследования представляет влияние CBD на эндогенную каннабиноидную систему. CBD обладает минимальным сродством к рецепторам CB1 и CB2, но он косвенно вызывает активацию рецепторов CB1, увеличивая доступность эндогенных эндоканнабиноидов. Анандамид является эндогенным каннабиноидом, который действует как частичный агонист рецепторов CB1. Он метаболически деактивируется ферментом амидгидролазой жирных кислот (FAAH). В некоторых исследованиях было показано, что CBD ингибирует FAAH, тем самым увеличивая доступность анандамида и вызывая активацию эндоканнабиноидной системы. Исследования на моделях грызунов показали, что фармакологическая активация эндоканнабиноидной системы с помощью агентов-агонистов CB1-рецептора приводит к снижению поведенческой реакции на вызывающие отвращение воспоминания у моделей грызунов за счет ингибирования восстановления памяти и усиленного угасания. Это раннее исследование предполагает, что такие препараты, как CBD, которые вызывают непрямую активацию эндоканнабиноидной системы, могут быть полезны при лечении ПТСР.

Текущие доказательства использования CBD при ПТСР у людей минимальны. В одном из отчетов о случаях было показано, что прием 12-37 мг CBD внутрь ежедневно был связан с уменьшением симптомов тревоги и нарушений сна у 10-летней пациентки с ПТСР вследствие сексуальной травмы. Другое исследование показало, что 32 мг вдыхаемого CBD привели к усилению угасания аверсивной памяти и ослаблению явных реакций страха у здоровых людей. Смотрите Биттенкурт и Такахаши для получения недавнего всеобъемлющего обзора доклинических и клинических исследований, касающихся связи CBD с ПТСР. На сегодняшний день не завершено ни одно клиническое исследование, оценивающее эффективность CBD в уменьшении симптомов ПТСР у людей.

Гипотеза этого исследования заключалась в том, что у пациентов с ПТСР с диагнозом DSM-5, которым вводили CBD наряду с обычной психиатрической помощью, наблюдалось бы уменьшение симптоматики, специфичной для ПТСР. Эта гипотеза была основана на предыдущих исследованиях на грызунах и ограниченных людях, которые предполагают, что (1) CBD может вызывать снижение реакции на аверсивные воспоминания и усиленное их исчезновение, и что (2) CBD может оказывать анксиолитическое действие, которое, в свою очередь, имело бы терапевтическую ценность у пациентов с ПТСР. С этой целью мы провели ретроспективный обзор личных дел взрослых пациентов с ПТСР, которые получали КБР в рамках стандартной психиатрической помощи в амбулаторной клинике. Целью этого обзора было изучить переносимость CBD и его эффективность в уменьшении симптомов ПТСР.

В этой статье описывается ретроспективный обзор диаграмм взрослых психиатрических пациентов с диагнозом ПТСР, которые согласились на лечение CBD в дополнение к обычному психиатрическому лечению в амбулаторной психиатрической клинике. Все текущие пациенты с диагнозом ПТСР рассматривались для лечения CBD в период с февраля 2016 года по май 2018 года. Пациенты не были исключены на основании наличия других сопутствующих психических заболеваний (помимо активного нарушения мышления) или одновременного употребления каннабиса. Диагноз ПТСР был установлен в результате клинического обследования, проведенного специалистом в области психического здоровья (психиатром, практикующей медсестрой-психиатром или ассистентом врача). Критерии включения в настоящий анализ требовали 33 предельных балла в контрольном списке посттравматических стрессовых расстройств для DSM-5 (PCL-5) и минимум двух последовательных последующих назначений после первоначального приема. Окончательная выборка состояла из 11 взрослых пациентов с диагнозом ПТСР, которые соответствовали критериям включения.

После первоначальной базовой оценки пациенты каждые 4 недели проводили анализы PCL-5 для мониторинга изменений тяжести симптомов ПТСР. В дополнение к CBD пациенты также получали рутинное лечение в виде психиатрических препаратов, различных методов психотерапии и стандартных интегративных методов лечения, как указано при их диагнозах ПТСР и других сопутствующих психиатрических заболеваниях. Эти комплексные методы лечения часто включали изменения в рационе питания, растительные добавки, нейрофидбэк и внутривенные вливания витаминов и минералов.

Четыре пациента получали CBD только в виде капсул для приема внутрь. Один пациент получал CBD только в виде жидкого спрея для приема внутрь. Пятьдесят пять процентов (n = 6) пациентов получали обе формы CBD либо одновременно, либо последовательно в течение исследования. Форма CBD (капсула против жидкий спрей) определялся врачом и предпочтениями пациента. Продукты CBD, использованные в этом исследовании, были предоставлены CV Sciences. Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с ультрафиолетовым детектированием (ВЭЖХ-УФ) было продемонстрировано, что капсулы содержат 22-28 мг CBD на капсулу. Пациентов инструктировали принимать целые капсулы, которые, как предполагалось, содержали 25 мг CBD для дозирования. Пациентов инструктировали принимать жидкий CBD в виде определенного количества распылений из пульверизатора. Методом ВЭЖХ-УФ было продемонстрировано, что жидкий продукт, используемый в этой статье, содержит в общей сложности от 425 до 575 мг CBD во флаконе, что соответствует примерно 1,5 мг CBD в аэрозоле.

Пациентов инструктировали принимать CBD один или два раза в день в зависимости от тяжести симптомов. Средняя начальная доза для приема внутрь в капсулах составляла 25 мг в день (диапазон: 25-100). Средняя доза жидкого CBD, принимаемого на протяжении всего исследования, составляла 9 мг в день (диапазон: 1-16). Средняя общая начальная доза CBD (жидкая или капсулированная, или и то, и другое) составила 33,18 мг (стандартное отклонение [SD] = 23,34). Средняя общая доза CBD, назначенная при 8-недельном наблюдении в конце периода исследования, составила 48,64 мг (диапазон: 2-100). Доза CBD корректировалась при каждом 4-недельном приеме на основе показаний пациента и опыта. Большинству пациентов увеличили дозу CBD, поскольку лечение проводилось для максимального уменьшения симптомов ПТСР, что, по-видимому, напрямую коррелировало с дозой. Эти дозы намного ниже, чем дозы, использованные в предыдущей клинической литературе по нескольким причинам. Первая заключается в том, что, по нашему опыту, более низкие дозы вызывают адекватный клинический ответ. Во-вторых, текущая розничная стоимость CBD сделала бы использование 600 мг в день непомерно дорогостоящим. Наконец, дозы для жидкого распыления обычно ниже, чем для капсул, и обычно измеряются в виде одного миллиграмма CBD на спрей, что делает более высокие дозы непрактичными для пациентов, полагающихся на жидкий CBD.

Информированное согласие было получено от каждого пациента при назначении приема. Назначения каждые 4 недели включали клиническую оценку и документирование симптоматики ПТСР у пациентов с помощью вопросников PCL-5. Сопутствующие психиатрические препараты оставались неизменными или менялись в соответствии с обычной клинической практикой, тогда как CBD часто намеренно использовался как метод уменьшения использования психиатрических препаратов или отказа от них. CBD добавляли в программу лечения, исключали из программы лечения или отказывали в соответствии с индивидуальными предпочтениями пациента и практикующего врача. Западный институциональный наблюдательный совет одобрил ретроспективный анализ карт пациентов с диагнозом ПТСР, которые получали CBD в рамках своей программы лечения.

Центр целостности - крупная клиника психического здоровья, специализирующаяся на интегративной медицине и психиатрии. Практикующие специалисты из различных дисциплин (психиатрия, натуропатия, иглоукалывание, нейрофидбэк, йога и т.д.) Работают вместе в условиях сотрудничества и междисциплинарности. Основываясь на существующих исследованиях и опыте пациентов, CBD широко использовался в клинической практике за несколько лет до этого исследования.

Характеристики исследуемой выборки представлены в таблице 1. Средний возраст населения в этом исследовании составил 39,91 года (диапазон: 22-69 лет, n = 11). Большинство (73%, n = 8) пациентов были женского пола. В среднем пациенты одновременно принимали три психиатрических препарата, включая антидепрессанты, стабилизаторы настроения, анксиолитики и стимуляторы. Один пациент употреблял каннабис ежедневно на протяжении всего исследования. В целом, 73% (n = 8) пациентов одновременно получали психотерапию в рамках общего лечения. У пациентов в среднем было 1,8 сопутствующих психических расстройств в дополнение к их диагнозу ПТСР, включая тревогу, настроение, расстройства личности и сна.

Изменения в симптомах ПТСР оценивались с помощью вопросников PCL-5 перед началом приема CBD и с интервалом в 4 недели после этого. PCL-5 - это надежный и валидный тест, опубликованный в 2013 году для оценки симптомов ПТСР, который соответствует изменениям критериев ПТСР в DSM-5. Пациентов заполняют форму самоотчета из 20 вопросов, в которой оценивают их симптомы по шкале 0-4 с общим количеством баллов от 0 до 80. PCL-5 используется только для оценки тяжести симптомов ПТСР, и никакая конкретная числовая оценка не устанавливает окончательного диагноза ПТСР, хотя предварительный диагноз ПТСР может быть установлен на основе (1) отдельных групп оценок по отношению к диагностическим критериям DSM-5 или (2) совокупного балла 33 или выше. Побочные эффекты и переносимость оценивались с помощью спонтанного самоотчета пациента и соответствующим образом документировались в истории болезни. Любые другие спонтанные комментарии или жалобы пациентов также были задокументированы в историях болезни и включены в этот анализ.

После того, как информация о пациенте была удалена, был отслежен и описательно проанализирован основной показатель общего показателя PCL-5 на основе среднего балла и процентного изменения по сравнению с предыдущим 4-недельным приемом. Конечная точка для статистического анализа исследования была установлена через 8 недель после первоначальной оценки. Данные за этот период не анализировались, поскольку последующее наблюдение за этот период сократилось до <50%. Тем не менее, отдельные данные все же были рассмотрены и качественно представлены в подразделе "Результаты".

Из первоначального 21 пациента, которым был назначен CBD и которые посетили хотя бы один последующий прием, 86% (n = 18) продолжали принимать CBD и заполнили анкеты PCL-5 через 4 недели наблюдения. Это число снизилось до 67% (n = 14) через 8 недель наблюдения. В целом это отражает нормальную частоту выбытия пациентов в этой клинике, и причины прекращения лечения были в значительной степени неизвестны. Из 14 пациентов, которые оставались в исследовании по истечении 8 недель, 11 соответствовали критериям включения в анализ данных, посещая последующие визиты в течение 4 и 8 недель. Показатели истощения по неделям представлены в таблице 2.

Базовый средний балл PCL-5 для выборки статистического анализа составил 51,82 (SD = 9,13). После 4 недель лечения 91% (n = 10) пациентов из этой группы сообщили об уменьшении симптомов ПТСР. Баллы PCL-5 снизились с 51,82 до 40,73 (SD = 12,92), что на 21% меньше. Однако у одного пациента наблюдалось увеличение показателя PCL-5 с 51 до 63. После 8 недель лечения CBD 73% (n = 8) пациентов сообщили о дальнейшем уменьшении симптомов ПТСР по сравнению с их последующим приемом 4 неделями ранее, а средний балл PCL-5 снизился на 9% до 37,14 (SD = 14,38). Через 8 недель у 27% (n = 3) пациентов наблюдалось ухудшение симптомов ПТСР по сравнению с предыдущим 4-недельным приемом, со средним увеличением баллов на 8 (SD = 6,08). Несмотря на это увеличение по сравнению с предыдущим приемом, которое наблюдалось у некоторых пациентов, почти все пациенты (n = 10) сообщили о показателе PCL-5, который был ниже их исходного уровня в начале исследования, со средним снижением на 28%. Результаты исследования графически представлены на рисунке 1.

РИС. 1. Средний балл PCL-5 выборки в течение исследования, представленный как функция времени, показывает наблюдаемое снижение. PCL-5, контрольный список посттравматических стрессовых расстройств для DSM-5.

Четыре пациента из первоначальной выборки продолжали получать CBD в течение 36 недель или более. У этих пациентов начальный средний балл PCL-5 составлял 57,75 (SD = 6,20), и у всех наблюдалось длительное устойчивое снижение показателей PCL-5 со средним баллом через 36 недель 29,25 (SD = 9,88). Неожиданным открытием, выявленным в ходе этого анализа, было возможное влияние CBD на ночные кошмары. Пункт № 2 вопросника PCL-5 оценивает симптомы "повторяющихся тревожных снов, связанных со стрессовым опытом”. Из пациентов, которые ответили на пункт № 2 PCL-5 с оценкой тяжести 3 (“совсем немного”) или выше, 50% (n = 4) сообщили о субъективном улучшении их ночных кошмаров после начала приема CBD. Из общего числа 21 пациента в первоначальной выборке 38% (n = 8) также сообщили о субъективном улучшении качества своего сна. Другие сообщенные преимущества CBD включали снижение тревожности (n = 3), улучшение концентрации внимания (n = 1) и улучшение настроения (n = 1).

CBD хорошо переносился большинством (76%, n = 16) из общего числа пациентов (n = 21). Два пациента сообщили о чувстве усталости после приема CBD. У одного пациента наблюдались дневная туманность в глазах и нарушение концентрации внимания на следующий день после ночного приема CBD. Два пациента сообщили о вздутии живота или боли в желудочно-кишечном тракте. У одного из этих пациентов уже были воспалительный синдром толстой кишки и анорексия. Один пациент с гастроэзофагеальным рефлюксом в анамнезе сообщил об ухудшении симптомов рефлюкса.

Пациенты, ежедневно принимавшие CBD перорально в течение 8-недельного периода, продемонстрировали общее снижение тяжести симптомов ПТСР, что измерялось постоянным снижением средних показателей PCL-5. CBD хорошо переносился, и ни один пациент не прекратил прием из-за побочных эффектов, хотя меньшинство пациентов сообщали об усталости и дискомфорте в желудочно-кишечном тракте. Неясно, вызвана ли усталость, вызванная CBD, седативным эффектом, и необходимо получить дополнительную информацию о профиле безопасности CBD.

Дозы CBD, использованные в этом исследовании, в целом были ниже, чем те, которые использовались в предыдущих доклинических и клинических исследованиях. Пациенты, как правило, сообщали о большем улучшении симптомов при приеме более высоких доз CBD. Необходимо дальнейшее изучение оптимальной дозировки CBD при ПТСР. Пациенты также получали жидкие аэрозольные и пероральные капсульные формы CBD, и неизвестно, есть ли разница в реакции между двумя путями введения. CBD коммерчески доступен во многих различных формах, и необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить наиболее эффективную форму CBD.

Удивительное количество пациентов со значительной симптоматикой, связанной с ночными кошмарами при ПТСР, сообщили о субъективном улучшении этих симптомов. Неясно, связано ли это исключительно с эффектом плацебо или с эффектом CBD, основанным на ранее неизвестном механизме действия. В связи с текущей нехваткой лекарств, одобренных для лечения ночных кошмаров при посттравматическом стрессовом расстройстве, дальнейшие исследования должны изучить, оказывает ли CBD клиническую пользу пациентам с ночными кошмарами, связанными с ПТСР.

Хотя качественный анализ результатов этого исследования, по-видимому, показывает устойчивое снижение показателя PCL-5 после длительных периодов, ранняя конечная точка для статистического анализа затрудняет окончательное определение того, приводит ли продолжение приема CBD к дальнейшему улучшению симптомов. Мы показали, что средний показатель PCL-5 снижался с каждым 4-недельным интервалом у большинства пациентов при 4- и 8-недельном наблюдении, но необходимо провести дальнейшую работу, чтобы определить, как долго продолжается этот эффект и есть ли в конечном итоге реверсия и возврат к исходному уровню.

Результаты этого исследования следует интерпретировать осторожно, поскольку это был ретроспективный открытый обзор диаграммы и, как таковой, не включает плацебо или контрольную группу. Сопутствующие психиатрические препараты часто добавлялись, удалялись и изменялись в ходе исследования. Точная система дозирования CBD не была установлена, и схемы лечения варьировались у разных пациентов. Пациенты также получали жидкий или пероральный КБД в капсулах без четких рекомендаций, и типичные дозы для двух способов введения сильно различались. Хотя продукт был получен из сельскохозяйственной конопли, он все еще может содержать следовые количества дельта-9-тетрагидроканнабинола. Выборка, использованная в этом исследовании, была небольшой по размеру, всего из 11 пациентов, и непропорционально преобладали женщины. Наблюдалось значительное сокращение числа пациентов, и некоторые пациенты не могли быть включены в исследование из-за непоследовательных назначений, что еще больше уменьшало размер выборки и ограничивало конечную точку анализа 8 неделями после первоначальной оценки. Исследование проводилось в клинике с акцентом на интегративную медицину, и популяция пациентов может исходно отличаться от общей психиатрической популяции. Среди этой группы пациентов также может наблюдаться предвзятость при отборе, поскольку пациенты в этой клинике часто стремятся избегать приема психиатрических препаратов. Роль каннабиса в обществе и ранее существовавшие убеждения пациентов, возможно, сыграли определенную роль в том, как пациенты воспринимали CBD, и могли правдоподобно способствовать усилению эффекта плацебо. Четко указаны рандомизированные контролируемые исследования, позволяющие в полной мере изучить пользу КБР при симптомах ПТСР, которые наблюдались в этом обзоре диаграммы.

Насколько нам известно, этот ретроспективный обзор представляет первую серию случаев, в которых изучается влияние CBD на симптомы ПТСР у людей. Результаты показывают, что пероральный прием CBD в дополнение к обычной амбулаторной психиатрической помощи может оказывать благоприятный эффект на пациентов с ПТСР.

CBD - это фитоканнабиноидное соединение, содержащееся в растениях рода Cannabis. Он не несет ответственности за психотомиметический эффект, традиционно связанный с употреблением каннабиса, поскольку это приписывается другому фитоканнабиноиду: дельта-9-тетрагидроканнабинолу (дельта-9-ТГК). Разные сорта каннабиса могут содержать разное процентное содержание CBD и дельта-9-THC. Хотя CBD может быть получен из растений каннабиса, выращиваемых для рекреационного использования, CBD, использованный в этом исследовании, был получен из сельскохозяйственной конопли, растения каннабиса, которое содержит <0,3% дельта-9-ТГК. В процессе извлечения масла CBD получается продукт, содержащий не только почти полностью CBD, но и другие каннабиноиды в следовых количествах.

Никакой финансовой поддержки ни авторам, ни клинике оказано не было. CV Sciences предоставила продукты CBD для исследования. CV Sciences не участвовала в сборе данных, интерпретации данных, подготовке статьи или принятии решения о представлении для публикации. Авторы хотели бы выразить глубокую признательность персоналу и врачам Центра Целостности за их профессионализм.

1. Гольдштейн Р.Б., Смит С.М., Чоу С.П. и др. Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства DSM-5 в Соединенных Штатах: результаты Национального эпидемиологического обследования по алкоголю и связанным с ним состояниям-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016;51:1137-1148.

2. Парсонс Р.Г., Ресслер К.Дж. Влияние модуляции памяти на посттравматический стресс и расстройства страха. Nat Neurosci 2013; 16:146-153.

3. Марсикано Г., Войтак К.Т., Азад К.Т. и др. Эндогенная каннабиноидная система контролирует исчезновение вызывающих отвращение воспоминаний. Nature 2002; 418:530-534.